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    Mediante el formulario anterior, usted firmará el acuerdo siguiente:

    Mi productor registrado tendrá acceso a mi información de salud protegida (PHI, por sus siglas en inglés) relacionada con las funciones de apoyo del seguro, como información de mantenimiento de membresía, información y transacciones de beneficios del plan, información de nuevos productos, información de inscripción y cancelación de inscripción, así como para recopilar información confidencial y cualquier documentación de respaldo, incluidos los números de seguro social, en virtud de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio (Ley Pública No. 111-148), modificada por la Ley de Reconciliación de Atención Médica y Educación de 2010 (Ley Pública No. 111-152), y la Ley de Seguridad Social.

    Al firmar este formulario, confirmo que el productor mencionado anteriormente me ayudó significativamente con mi inscripción a través del Mercado facilitado por el gobierno federal (FFM). Además, al firmar este formulario, entiendo que cualquier Productor/Corredor actualmente designado en mi solicitud a través del FFM, será eliminado, y el nuevo Productor/Corredor que se agregará permanecerá vigente hasta que se reemplace por escrito.

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